透析百話

腎臓のはたらき　～南口メデイカルタイムズに寄せて～

2011-03-12T21:41:00.000+09:00

腎臓のはたらき
いまい内科クリニック今井信行

腎臓はからだの中でどのような働きをしていますかと問われると、多くの人が、「おしっ
こをつくるところです。」と答えるに違いない。でも少し詳しく、この尿をつくるという機
能を調べてみると、腎臓は尿をつくることを通して、生命の維持に大きな役割をしている
ことがわかります。少し詳しく記載してみましょう。
腎臓の機能を列記してみると、尿をつくるという機能を通して腎臓は以下のような役割
を演じています。

１）水分バランスを保つ
２）ナトリウム、カリウムなどの電解質のバランスを管理し濃度を一定に保つ
３）栄養素である窒素を尿素として排泄し、たんぱく質の代謝を行なう。
４）重炭酸（アルカリ）を再吸収し、からだが酸性に傾くのを防ぐ。
５）ビタミンD を活性化することで小腸からカルシウムを吸収し、骨代謝を保つ。
６）食事（とくにたんぱく質）から摂取されたリンを尿中に排泄することで、血中のリン
濃度を保ち骨代謝を保つ。
７）レニンと呼ばれる酵素を分泌し、アンジオテンシンⅡという強力な昇圧物質を介して、
血圧を維持する。
８）エリスロポエチンという物質を分泌し、赤血球の産生を促し一定に維持する。

ざっと、列記しただけでも腎臓は尿を作るということを介して、以上のような働きを行
なっていると言われています。
このような働きを、生体の恒常性維持（ホメオスタシスの維持）というように表現する
場合もあります。生体にとっての内部環境を一定に保ち、それぞれの細胞が生存し代謝を
営みやすい環境を維持するということです。

腎臓は尿をつくることで余分な水分を体外に排泄します。一方で、水の得にくい状況で
は、尿を濃縮し制限することでからだの中の水分を保つように働きます。
ナトリウムやカリウムなどの電解質についても同様です。ナトリウムは血液などの細胞
外液にあっては最大量を占める電解質であり細胞外液量を規定する重要な因子ですが、腎
臓はそのナトリウム（分りやすく言えば塩分）の少ない環境では、ナトリウムの再吸収を
促し、一方ナトリウムの多い環境ではナトリウムを排泄し、その濃度を一定に保ちます。
ナトリウム摂取が多いと血圧は上昇し体液量は増加し、浮腫や心不全を招くことになり
ます。腎臓と高血圧の発症には密接な関係があるとされており、古くからそして今もなお
重要な研究テーマです。

例を挙げると、日本人の平均的な塩分摂取量は一日10g 程度ですが、南米アマゾンに住
むヤノマモインデアンは一日の塩分摂取量は約0.1g とほとんど塩分を摂取しません。そし
て彼らの間では高血圧の発症はみられません。これらの事実からは、塩分摂取量と高血圧
の発症には相関があると指摘されています。

一般に高血圧と診断された場合、その90%は原因が不明であり本態性高血圧と診断され
ます。本態性とは現在のところ原因が分らないということです。しかし仮説としては、腎
臓での塩分排泄能力の低下が本態性高血圧症の原因ではないか、という説が有力です。
実際、高血圧と診断された場合、食事中の塩分摂取の減量すなわち減塩食が薬物療法に先
んじて推奨されます。

このような腎臓の体液管理の働きのおかげで、私たちは宴会でビールをジョッキに何杯
も飲んだとしても体中が浮腫んで心不全になることもなく、逆に炎天下で喉が渇いたとし
ても尿を濃縮することで体液量や組成を一定に保ち、60 兆個もあるとされる細胞は安定し
た環境で代謝を営み生命の維持に貢献しています。

腎臓は腰の位置に左右に一対存在する臓器です。その大きさは直径でおよそ12cm、重さ
にして150ｇ程度ですが、臓器重量あたりの血流量は最も多く、およそ一分間に800ml～
1200ml もの大量の血液が流れ込みます。大動脈から腎動脈を経て腎臓に入った動脈は複雑
な分岐を繰り返すとともに、細動脈の一部が各100 万個にも及ぶ糸球体という特殊な血管
構造となります。この糸球体には内窓と呼ばれる比較的大きな窓が内皮細胞に空いており、
物質の通過が容易です。

上述のように腎臓に流れ込んだ大量の血液はこの糸球体で濾過され、その結果、初期尿（原始尿）としては一日150 リットルもの尿が生成されることになります。腎臓はひとまずこのように大量の尿を作り出すことで、体内の老廃物を濾過した後、尿細管と呼ばれる部位でこの一度濾過した初期尿中から体に必要なものを再吸収するという巧妙な仕組みをとります。
濾過するだけであれば、例えば人工腎臓というかたちで真似ることができますが、再吸
収することを人工的に再現することはできません。このように大量に濾過し、積極的に繊
細に再吸収することで生体の恒常性は維持されます。
私たちは巨大な濾過清浄器を備えて毎日生活しているというわけです。

中国の古書に「骨の源は腎なり。」という言葉がありますが、腎臓は骨の代謝にも重要な
役割を演じています。ビタミンD は小腸からカルシウムを吸収するホルモンで、血中のカ
ルシウム濃度を維持するのに必須です。ビタミンD はコレステロールから皮膚で日光を浴
びることで合成され、さらに腎臓で酵素的に活性化されます。腎臓が悪くなると、ビタミ
ンD の活性化が起こらず、カルシウム不足から骨の脆弱化を引き起こすことになります。

例えば極端な例ですが、イタイイタイ病として知られる病気は、岐阜県の神岡鉱山から流
出したカドミウムの汚染により富山県の神通川流域の住民に見られた病気です。カドミウ
ム中毒により腎臓の尿細管が障害を受け、リンの再吸収が障害された結果、低リン血症低
カルシウム血症となり、骨は骨軟化症と呼ばれる変化を受け容易に骨折します。これも腎
臓が骨の代謝に大きな影響を与えていることを示すものです。

また腎臓の糸球体近傍には、糸球体に流入する血圧や濾過された初期尿のナトリウム濃
度などを感知して、レニンというホルモンが分泌されています。レニンは酵素として働き、
アンジオテンシンⅡという生体内で最も昇圧作用の強い物質を生成します。
例えば、大量に出血して血圧が下がりショックになった場合を考えてみると、糸球体に
流入する血圧も低下することに応じてレニンが分泌され、アンジオテンシンⅡが生成され
血圧が上昇し、糸球体にかかる血圧を維持するように働き、血圧低下時であってもできる
だけ尿が生成できるように維持しようとします。生体にはこのような自己調節機能が何重
にも用意されていて、生体が危険にさらされた時にも安全機構として働きます。

腎臓は組織重量あたりの血流量の多い臓器であると最初にお話しましたが、加えて複雑
な血管系の存在から、腎臓は血液中の酸素濃度を検知するのに適した臓器でもあります。
腎臓ではこのような低酸素刺激を感知して、赤血球の産生を促すエリスロポエチンという
物質が産生されます。エリスロポエチンの発見、その後の遺伝子工学を利用した医薬品へ
の応用は、今日多くの腎不全患者を貧血から解放する大きな福音となっています。

以上、簡単に腎臓の働きについて書いてみました。まだまだ腎臓には多くの働きがあり
ます。次回は、このような腎臓にどのような病気が起こるのか、逆に腎臓はさまざまな病
気でどのような影響を受けるのか記載してみたいと思います。

透析液水質確保加算

2010-08-13T14:57:00.002+09:00

透析液の水質管理について

平成22年4月の保険改正にて、上記、透析液水質確保加算が新設されました。
これは、人工腎臓における合併症防止の観点から、使用する透析液についてより厳しい水質基準が求められました。こうした基準を満たした透析液を使用していることに対する評価が行なわれました。

当院でも、早速平成22年4月より、この水質管理基準を遵守し、透析液の水質管理により注意し、より安全な透析治療を目指しております。
参考：　腎と透析68(4)､557-560､2010.

2-3-2 シナカルセト(2)

2010-05-05T10:02:00.000+09:00

副甲状腺ホルモン分泌抑制薬：calcimimetics
永野伸郎　ホルモンと臨床　vol55; no7, p39- , 2007.

シナカルセトによるPTH抑制作用は、主として、PTH分泌抑制作用であるが、一部、合成抑制作用もある。

副甲状腺細胞の増殖の低下、肥大した副甲状腺細胞の退縮が得られる。
シナカルセトは、副甲状腺細胞にアポトーシスをおこさないので、細胞数の減少はおこさない。
しかし、シナカルセトにより、CaRやVitDRが発現増加することが知られており、これらを介して、副甲状腺機能が低下する可能性もある。

骨作用：
腎不全ラットでは、高回転型骨代謝にて、シナカルセトの投与により、皮質骨骨密度の改善、骨強度の改善、皮質骨そしょう化の抑制、ならびに繊維性骨炎の発症を抑制。
シナカルセトの投与による、oscillation（間歇的な副甲状腺抑制）が有効か？

異所性石灰化抑制作用：
過剰投与のVitDは、血中のCa×Pi積を上昇させ、大動脈中膜、心、腎、肺に異所性の石灰化を惹起する。シナカルセットの投与は、石灰化を惹起しないことに加え、VitDと併用することにより、VitDによる石灰化を抑制する。

少数例での報告であるが、透析患者へのシナカルセトの臨床使用によって、骨型アルカリフォスファターゼの低下、繊維性骨炎の抑制、大腿骨骨密度の増加、骨生検所見の改善が得られている。

現在以下の臨床試験が計画されているとのこと。
シナカルセトによる、死亡率と心血管疾患への影響（EVOLVE試験）
血管石灰化に対する、低容量VitDとの併用試験（ADVANCE）

2-4）　新しいリンの吸着剤　ホスレノール　とは。

2010-03-18T12:08:00.002+09:00

2-4）　新しいリン吸着剤　「ホスレノール　250mg/500mg 」

【はじめに】
リンはほとんど全ての食品に含まれています。特にタンパク質1gあたりには、約15mg含まれていると言われています。生物はリン酸をエネルギー源として使用するために、リンは生命の活動に必須なものです。
一方、リンは主として腎臓から排泄されます。腎不全で透析を受けておられる方では、この尿からの排泄経路がありません。また人工透析では最近の高性能の透析膜を使用しても、1回の透析でおよそ1000mgのリンが除去できるにすぎません。一日あたりにすると、約500mgです。
したがって、透析患者さんは透析では除去しきれないリンを排泄するために、リンの吸着薬の服用が必要でした。代表的な薬が、「炭酸カルシウム」です。しかし、炭酸カルシウムを過剰に服用すると、血清カルシウム値が上昇することになり、上昇したカルシウムは、血管壁に蓄積したりして、異所性石灰化という、透析の長期合併症を起こします。
アメリカの意見では、炭酸カルシウム（炭カル錠、1錠500mg）の服用は、６錠までと勧告されています。
そこで透析患者さんは、リンの制限を余儀なくされていました。
皆さんも、血液検査をするたびに、「リンが高いですね。」、「リンの高い食品に注意してください。」と、言われたことが何度もあるに違いありません。

【炭酸ランタン】
今回、ランタンと呼ばれる希土類元素が製剤化され、炭酸ランタンとして、リン吸着剤として、2009年3月より、バイエル薬品より発売されることになりました。
昔、日本でもアルミニウムが強力なリン吸着剤として使用されていましたが、アルミニウムは腎不全患者では蓄積性があり、脳に沈着する可能性が指摘されて以来、アルミニウムの透析患者へのリン吸着剤としての使用は禁忌となりました。
ランタンはアルミニウムに匹敵するリン吸着力を持ちます。リンの吸着力は、ランタン1500mg＝炭酸カルシウム3000mg＝セベラマー6000mgに相当すると言われています。
しかも製剤として、カルシウムを含みませんので、炭酸カルシウムの服用時に経験する、カルシウムの上昇という問題は起こりません。
また生体への吸収は極めてわずかで、胆汁よりの排泄性であり、腎不全の患者さんでも安心して服用できるとされています。

ランタン（陽イオンに乖離）は、消化管内で、リン酸の陰イオンと強固に結合して、難溶性の物質となり、リン酸を便中に排泄します。

【炭酸ランタン、ホスレノールの服用にあたって】
１）この薬は、水無しで服用できるように工夫された、チュアブル錠という剤型です。
服用時には、充分な効果を得るために、口の中で細かく噛み砕いてください。

２）この薬は、噛み砕きやすいように、軟らかい剤型であるために、崩れやすい一面があります。包装のなかでも崩れている場合がありますが、その場合でも、1回分の錠剤をそのまますべて服用するようにしてください。

３）腹部レントゲン撮影をした際に、この薬の影が映ることがありますが、心配しないで下さい。

４）服用は、一日3回、食事の直後に服用することように勧められます。

５）副作用は、悪心、嘔吐、胃部不快感、便秘などがみられます。
食事の直後に服用することで、これらの副作用を軽減できるとされています。

６）リンの排泄を促進する薬ではないので、食事制限が不要になるわけではありませんが、以前にもまして、リンのコントロールが容易になることと思います。

2010-03-17T21:38:00.000+09:00

感染指針

1-3)　貧血改善目標値とは

2010-03-15T22:23:00.004+09:00

1-3)　貧血改善目標について
透析患者さんの活動性（イコール元気さ）と貧血が、相関することは以前から指摘されています。
貧血の無い方が、元気だということです。

ただし、透析の場合、それぞれの検査のために採血を行ったあとで、透析治療が行われますので、透析終了時には血液は濃縮を受けます。「過ぎたるは及ばざるが如し」といいますが、必要以上の貧血の改善は、血液の濃縮から血管事故に繋がる可能性もあります。

実際、2006年に行われた、CHOIR試験、CREATE試験などの大型臨床試験からも、目標ヘモグロビン高値群の生命予後は、好ましいものではなかった。

2008年の日本透析学会のからのガイドライン：http://www.jsdt.or.jp/jsdt/19.htmlでは、透析前ヘマトクリット30～33%程度が、最も事故の少ない貧血改善目標値であるとされています。
この貧血改善目標値にむけて、①適当なエリスロポエチン製剤の投与を行い、②適当量の鉄剤を補充することが、必要です。

1-5)　新しいエリスロポエチン

2010-03-15T17:15:00.002+09:00

５）新しいエリスロポエチン
　 2007年7月から、新しいエリスロポエチン、ダルベポエチンが上梓された。これは、従来のrHuEPO（リコンビナントヒューマンエリスロポエチン；商品名ではエポジン、あるいはエスポー）の側鎖に、糖鎖を付加したもので、血中半減期が延長し、比活性が上昇すると言われています。半減期は静脈注射で 23.5時間と、rHuEPOの約3倍に、皮下注射では48.8時間と2.5倍に延長するとされ、投与頻度の減少が可能になりました。
すなわち従来のrHuEPOでは、週に3回の投与が必要であったものが、週に1回の投与が可能になりました。
rHuEPOとの比活性は、およそ1:200と言われており、ダルベポエチン20μｇは、rHuEPO4000単位に概ね相当すると言われています。

現在は、さらにポリエチレングリコールを結合させて、半減期が7倍に、生物学的造血効果は約2倍に延長されたEPOアナログである、CERAが開発されるなど、研究開発が進んでいます。

1-2）エリスポエチンを巡って

2010-03-15T17:14:00.003+09:00

1-2）エリスロポエチンの発見
　腎臓は、単に尿を作るという役割以外に、実にさまざまな役割を演じている。
この血液中の赤血球の数を一定にするように平衡をとるためのホルモンである、エリスロポエチンが腎臓で産生されている事実も、生体の合目性を考えた際に、エリスロポエチンがなぜ腎臓に存在するかという基本的な質問に答えた記述を、私は未だ寡聞にして知りません。

すでに19世紀末に(1878)、酸素の少ない高地では、赤血球の数が増加することが知られていました。1906年に、Carnotらは貧血兎の血清を正常兎に静脈注射すると、正常兎の赤血球数が増加することを報告しました。この赤血球の増加は低酸素血症が直接に骨髄を刺激するのではなくて、貧血兎の血中に骨髄を刺激する物質が存在するためであると主張しました。

その後、幾多の変遷を経て、1977年熊本大学の宮家（ミヤケ）隆次らは、再生不良性貧血患者の尿2.5トンから精製をはじめ、10mgの純化したエリスロポエチンを精製することに成功した。この純化標本から、エリスロポエチンのアミノ酸配列が決定され、1985年、ついにエリスロポエチンの遺伝子クローニングに成功、今日の腎性貧血患者治療の道が開かれることになりました。

　この宮家博士の功績は誠に偉大なものですが、その後、このエリスロポエチンの特許取得をめぐっては、激しい企業競争が繰り広げられたようです。以下、岸本忠三／中嶋彰『現代免疫物語』p.187 – 190からの引用です。

『一九七〇年代半ば、大切な「宝物」を携えて日本を離れようとしている研究者がいた。熊本大学の宮家隆次。再生不良性貧血の患者の尿を携えて、彼は米国のシカゴ大学のＥ・ゴールドワッサーのもとへ向かおうとしていた。　宮家はどうして、こんな風変わりな行動を思い立ったのか。実は貧血患者の尿の中には、血液の赤血球を増やしてくれる分子が大量にある。そこで、宮家はこの分野の第一人者、ゴールドワッサーのもとでこれを精製しようと考えた。この分子こそ、今、大型バイオ医薬「赤血球増多因子(エリスロポエチン＝ＥＰＯ)」として知られる情報伝達分子である。　…宮家がゴールドワッサーを訪ねた甲斐はあった。彼らは一九七七年、尿の中から赤血球増多因子を抽出、精製することに成功した。　だが、この後、彼らには数奇な運命が待ち構えていた。赤血球増多因子が巨大な医薬となるとみた有力ベンチャー二社が、赤血球増多因子の生成に成功した二人に接近、ゴールドワッサーと宮家は袂を分かつことになるからだ。　ここで登場するのはバイオ分野で輝かしい成功を収めた代表的なベンチャーとして語り継がれる米アムジェン、そして同社と争った米ジェネティクス・インスティテュートだ。ゴールドワッサーはアムジェンと共同で、宮家はジェネティクスと一緒に、赤血球増多因子の商業化をにらんだ研究を開始した。　アムジェンは遺伝子組み換えの手法で赤血球増多因子を生産するときに不可欠な中間物質の遺伝子を突き止めて配列を解読し、これを特許に申請。一方、ジェネティクスは天然の赤血球増多因子のたんぱく質をより正確に生成し、たんぱく質そのものを特許として出願する戦術を採用した。　両社は一九八七年から足かけ五年にわたる特許係争へと突入した。そして米国で最後に勝利を収めたのはアムジェンだった。一九九一年十月八日、米最高裁はジェネティクスの上告を棄却する形で赤血球増多因子の基本特許はアムジェンが有している、と認めるに到った。　…赤血球増多因子は、遺伝子工学の手法で作られた医薬として大きな市場を形成した代表的な医薬となった。遺伝子創薬史というものがあるとすれば、間違いなく歴史に名を刻まれるべきバイオ医薬である。』

３）エリスロポエチン産生細胞はどこにある？
　このエリスロポエチン産生細胞の腎臓での局在については長い間不明でした。しかしついに2008年、EPO発現細胞を可視化することに成功しました。（可視化には、2008年ノーベル化学賞の対象となった下村脩教授の発見したクラゲの発光物質GFPを、EPO遺伝子に導入することで可能になった。）この結果、EPO産生細胞は尿細管間質に局在する神経様細胞であることが突き止められました。神経細胞と類似の樹状突起を有すること、近位尿細管細胞と血管内皮細胞の間に位置し、尿細管に密着して存在することなどが明らかになりました。

　EPOは酸素不足状態で産生が亢進します。すなわちEPO産生細胞は低酸素を感知する機能が備わっていると考えられています。低酸素という生体にとって危機的な状況になると、細胞の恒常性を維持するために誘導される遺伝子群（低酸素応答性遺伝子群）が発現するが、EPO産生は、このような低酸素応答性遺伝子群の影響を受けます。腎臓という臓器は生体の酸素要求度を感知する臓器だともいえるでしょう。以下、私の推論でありますが、腎臓は糸球体毛細血管という動脈が複雑に分化した組織を持ちます。動脈血であることから、糸球体は通常の組織よりは高濃度の酸素分圧に接触しています。酸素分圧の変化を感知しやすい臓器といえるのかもしれません。エリスロポエチン産生細胞との関係が大変興味深いところです。

４）エリスロポエチンの臓器保護作用
従来、エリスロポエチンは赤血球前駆細胞に働き、赤血球造血を亢進させることが主要な役割と認識されていましたが、最近の研究では、EPOは脳、心臓、血管などにも作用して、ストレス（低酸素）による細胞死を回避する細胞保護効果を持つことが分ってきました。これら造血促進作用以外EPOの役割についても現在研究が進められています。

2-2）リンの吸着剤

2010-03-15T17:13:00.002+09:00

2-2）リンの吸着剤
アルミゲル：リンの吸着剤としては、我が国では、長らくアルミゲルが利用されてきましたが、アルミゲルが、透析患者では蓄積性があり、脳等に蓄積する危険から、現在はアルミゲルの使用は禁忌となりました。
炭酸カルシウム：次いで、長い間利用され、現在もリン吸着剤の中心であるのは、炭酸カルシウムです。この薬は、1錠中に約40%のカルシウムを含んでいます。DOQIのガイドラインでは、カルシウムとして、1500mgを越えないようにという勧告がありますので、およそ炭酸カルシウムとしては3000mg程度が上限と考えられます。
さらに炭酸カルシウムの注意点としては、服用時の胃内pH（酸度）により、リンの吸着効率が変わるということです。胃内のpHが充分に低いほど、リンの吸着効率は良くなります。ですから食後、時間をあけて、この薬を服用するのではなく、食直後に服用、もしくは食事中に服用することが勧められています。
また、胃潰瘍の治療の目的で、胃酸分泌抑制剤（H2ブロッカーや、プロトンポンプ阻害剤）などを併用している場合には、リンの吸着を悪くしている可能性もあり、見直しが必要です。

2-1)　カルシウムとリン　まえおき

2010-03-15T17:12:00.002+09:00

2-1）カルシウムとリン
透析治療にとって、カルシウムとリンを巡る問題は最も大切な問題のひとつです。
いくつかの前提があります。
腎不全患者では、リンの排泄低下があり、血中にはリン貯留傾向となります。また透析では、リンの除去には限界があり、腎不全患者特に透析患者では、リンは貯留します。

腎不全患者では、カルシウムの低下が起こります。これは、腎臓にはビタミンDを活性化することで、カルシウムを血中に保持する重要な役割があります。腎不全では、このビタミンDの活性化に障害があり、血中カルシウムは低下します。

血中カルシウムを維持するために、副甲状腺機能が亢進し、分泌された副甲状腺ホルモンが骨に働き、骨からカルシウムを溶出することで、血清カルシウムを維持しようという仕組みが働きます。
このように、高リン、低カルシウムが、透析者一般の傾向として見られます。そこで、まづ、リン値を是正することが、勧められています。このリン、カルシウム、PTHの順に是正を行うことが必要だとされています。
まず、リンの管理を第一に考えなければなりません。

1-1）腎臓と貧血　はじめに　貧血の分類

2010-03-15T17:10:00.007+09:00

１-1）腎臓と貧血
まずは、貧血の有無を診ています。
貧血は、ヘモグロビンという項目で調べます。しかし、透析の場合、慣用的にヘマトクリットの項目が長い間評価の対象にされていましたので、現在も、ヘマトクリットという項目を参考にする場合も多いです。
ヘマトクリットとは、血液（全血）をヘマトクリット管という細い毛細管にいれて遠心した場合に、血球の占める割合を示しています。
別の表現をすれば、赤血球が血液全体にしめる体積を表しているといえます。一方、ヘモグロビンの単位である、Hb/dlとは、デシリットル（dl）という単位体積あたりのヘモグロビンという色素の量を表しています。
ヘモグロビンが同じであっても、ひとつひとつの赤血球の大きさが小さければ、ヘマトクリットは低値になります。赤血球が小さくなる貧血の代表が鉄欠乏性貧血であり、透析患者さんにもよく見られます。
またひとつひとつの赤血球が大きくなるタイプの貧血では、ヘモグロビンに比して、ヘマトクリットは高値をとることになります。
このタイプの大球性貧血は、代表的にはビタミンB12 や葉酸の欠乏によるものが知られていますが、腎不全でも大球性の貧血になりえます。

rHuEPO（遺伝子組み換えヒトエリスロポエチン）製剤が、発売されたのは、1986年7月であるが、発売前の透析患者のヘマトクリット（Ht)は、男性20.6％、女性19.0％であったという。しかし、rHuEPO製剤が流通した、2007年末には、平均ヘモグロビン（Hb)濃度は、10.27+/-1.32と、およそ5割も増加したと指摘されている。（臨床透析　25（11）、1579-1586、2009.）

2-3）シナカルセト

2010-03-15T17:00:00.003+09:00

2-3）
【新薬】カルシウム受容体作働薬シナカルセト塩酸塩
レグパラ：透析患者の副甲状腺機能亢進症を改善
2007年10月19日、二次性副甲状腺機能亢進症治療薬のシナカルセト塩酸塩（商品名：レグパラ錠25mg、同75mg）が製造承認を取得した。承認された適応は「維持透析下における二次性副甲状腺機能亢進症」である。
二次性副甲状腺機能亢進症とは、慢性腎不全の進行に伴って発症する、透析患者にとって主要な合併症の一つであり、副甲状腺から副甲状腺ホルモン（PTH）が過剰に産生・分泌された状態をいう。特に維持透析下では、腎機能低下によるリン貯留やビタミンD活性化障害のために、二次性副甲状腺機能亢進症が頻発することが知られている。PTHには骨からのカルシウム流出（骨吸収）を促進する作用があるため、これが過剰産生・分泌されることで、骨痛や関節痛を伴う「線維性骨炎」や、動脈硬化などの心血管系障害の原因にもなる「異所性石灰化」（骨以外に石灰化が起こる病態）を引き起こす。

従来から、二次性副甲状腺機能亢進症の治療には、不足する活性型ビタミンD3を補う目的で、活性型ビタミンD3製剤であるカルシトリオール（商品名：ロカルトロールほか）などが使用されている。しかし、活性型ビタミンD3製剤は、PTH抑制効果は確実ではあるものの、同時に小腸からのカルシウム吸収能も上昇させるため、投与量を増やすと高カルシウム血症を引き起こす危険があり、PTHを抑制するために十分な量を投与できない場合があった。

これに対し、今回承認されたシナカルセトは、副甲状腺細胞表面のカルシウム受容体に直接作用することで、血清カルシウム値を上昇させずにPTHの分泌を抑制するとともに、血清リン値をも低下させる薬剤である。その作業機序から、カルシウム受容体作動薬（calcimimetics）とも呼ばれている。海外では、米国を始め、EU、オーストラリアなど30カ国以上で承認されている。日本では、2000年から血液透析患者を対象とした臨床試験が行われており、ようやく今回の承認となった。

今後、シナカルセトは、透析患者の二次性副甲状腺機能亢進症の治療に多く使用されていくものと考えられるが、海外の試験では、長期使用により悪心や嘔吐など、消化器関連の副作用症状が出現したことが報告されている（ただし、投与を中断するほどのものではない）。こうしたことから、シナカルセトを使用する際は、当初は少量から投与を開始し、患者の状態や検査データなどを確認しながら徐々に増量していくことが必要と考えられる。
（北村正樹＝慈恵医大病院薬剤部）
日経メデイカルオンラインより、引用　　　（2008.01.29）

★シナカルセトの説明　愛媛県臨床工学技師会誌　１９（１）：３６～、２００８
http://cid-aa762165ad9f05d2.skydrive.live.com/self.aspx/.Public/%e3%82%b7%e3%83%8a%e3%82%ab%e3%83%ab%e3%82%bb%e3%83%88.pdf

透析百話

腎臓のはたらき ～南口メデイカルタイムズに寄せて～

透析液水質確保加算

2-3-2 シナカルセト(2)

2-4） 新しいリンの吸着剤 ホスレノール とは。

1-3) 貧血改善目標値とは

1-5) 新しいエリスロポエチン